CNJ aprova orientação para juízes sobre cobertura de planos de saúde

29/05/2014 - por Por Beatriz Olivon | De São Paulo

~O Conselho Nacional de Justiça (CNJ) aprovou um enunciado na I Jornada de Direito da Saúde que orienta os juízes a negar pedidos de clientes de planos de saúde para fornecimento de tratamentos médicos experimentais. O Superior Tribunal de Justiça (STJ) e o Supremo Tribunal Federal (STF) ainda não possuem entendimento unificado sobre o tema. Já o Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ-SP) tem uma súmula cujo teor é oposto à orientação.

O Enunciado 26, aprovado no evento realizado entre os dias 14 e 15, diz que "é lícita a exclusão de cobertura de produto, tecnologia e medicamento importado não nacionalizado, bem como tratamento clínico ou cirúrgico experimental". Já a Súmula 102 do TJ-SP afirma que, "havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS [Agência Nacional de Saúde Suplementar]".

Para Clenio Schulze, juiz auxiliar do CNJ, a decisão do TJ-SP é mais jurídica, enquanto a do Fórum Nacional do Judiciário para a Saúde - grupo criado em 2010 para discutir a questão - baseia-se também no posicionamento de profissionais do setor. A orientação, acrescenta o magistrado, é para que, antes das decisões, submeta-se esses pedidos à análise de um corpo clínico. "Para o juiz não ficar refém da indicação. Deve-se verificar se o medicamento postulado tem eficácia", afirma Schulze.

O posicionamento do enunciado do CNJ está mais próximo do artigo 10 da Lei dos Planos de Saúde - Lei nº 9.656, de 1998, segundo o qual o tratamento clínico ou cirúrgico experimental está excluído do plano-referência de assistência à saúde.

De acordo com o juiz Fábio Aguiar Munhoz Soares, do TJ-SP, porém, as orientações contidas no enunciado e na súmula não causarão dúvidas. Segundo Soares, os magistrados levam em conta as peculiaridades de cada caso. Opinião que é compartilhada pelo presidente da Associação de Juízes do Rio Grande do Sul (Ajuris), Eugênio Terra. "Mas de uma maneira geral os juízes de primeiro grau seguem a súmula, que, por sua vez, tem respaldo na jurisprudência do STJ, que tem uma visão mais favorável aos direitos do consumidor", diz.

Há diversos casos no STJ sobre tratamento experimental, mas ainda não há um posicionamento consolidado sobre o tema. O que a Corte já definiu é que os planos de saúde podem listar as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente.

Segundo Guilherme Valdetaro, advogado representante da Federação Nacional da Saúde Suplementar (FenaSaúde), o entendimento, porém, não se refere a tratamentos experimentais. "Existe esse entendimento do STJ, mas desde que o tratamento seja lícito no Brasil, o que não cabe ao experimental", afirma.

Dentro do caráter de experimental, há medicamentos não registrados na ANS e também aqueles indicados pelo médico para função diferente da determinada em bula, segundo Vinícius Zwarg, especialista em defesa do consumidor do escritório Emerenciano, Baggio e Associados. A discussão, acrescenta, leva em consideração dois direitos fundamentais - à vida e à saúde - e o direito patrimonial.

No STF, os medicamentos não registrados são tema de um recurso com repercussão geral, aguardando parecer da Procuradoria-Geral da República. O processo, no entanto, discute a obrigação de fornecimento desses remédios pelo Estado.

Com a edição do enunciado, a advogada Beatriz Kestener, sócia do Mattos Muriel Kestener Advogados, espera que se gere jurisprudência suficiente para alterar a súmula do TJ-SP.

Já o advogado Julius Conforti, do escritório Araújo, Conforti e Jonhsson, que atua exclusivamente para pacientes, acredita que não haverá problemas com a edição do enunciado, "pois tanto ele quanto a súmula não podem ser aplicados de forma absoluta". Mesmo assim, acrescenta, o enunciado seria um "desserviço". "Seria mais útil tentar entender o motivo de alguns medicamentos demorarem tanto para chegar ao país."

Para Renata Vilhena Silva, do escritório Vilhena Silva Advogados, o paciente não pode ser penalizado. "Muitas vezes, o medicamento tem a eficácia reconhecida pela Anvisa, mas continua com a venda suspensa no Brasil, por falta de acordo de comercialização entre o governo e a indústria", diz.