Em 2019, o segmento de saúde suplementar teve uma receita de cerca de R$ 214 bilhões e uma despesa com assistência médica de aproximadamente R$ 174 bilhões. No Relatório Mundial da Saúde, estima-se que entre 20% e 40% de todos os gastos em saúde são desperdiçados. Logo, se estimássemos um desperdício de 20%, chegaríamos a R$ 35 bilhões por ano.

Segundo Sigevaldo Santana, diretor administrativo do Instituto de Gestão e Humanização, especializado em Gestão da Saúde, a forma como o serviço é administrado pelos usuários não é focado na medicina preventiva. “O usuário vê o plano de saúde como um cheque em branco. Não faz exame de consciência de que o gasto excessivo vai voltar para ele. Mas sabemos que isso é uma questão cultural”, afirma o diretor.

 

Mas a responsabilidade do uso consciente do plano não é só do beneficiário. Ainda segundo Sigevaldo, muitos prestadores não vêem que os planos têm uma limitação de recursos. “Prolongam os tratamentos, recorrem a métodos adicionais, quando poderiam ser mais objetivos. O que às vezes causa a sobreposição de exames por exemplo”, conta.

Com um sistema de saúde contaminado por essa cultura, algumas operadoras têm praticado restrições de acesso à rede. O que não significa uma coisa ruim para o usuário, muito pelo contrário. As evidências do valor agregado pela Atenção Primária à Saúde (APS), como porta de entrada para o cuidado, se colocam como uma boa alternativa para a melhora da qualidade assistencial.

A APS como entrada para o sistema de saúde

Mas, de que maneira a APS pode melhorar a saúde financeira das operadoras de saúde e também a assistência prestada às pessoas? Ao ser inserida na saúde suplementar, a APS atua com equipe multidisciplinar, composta por médicos de família, enfermeiros, entre outros profissionais, a pessoa fica no centro do cuidado e é atendida de maneira integral.
 

Para Sigevaldo, o modelo que funciona hoje quando falamos em redução de desperdício, é modelo da APS. “As operadoras que não estabelecerem o modelo de APS passarão por períodos de mudança gradativa. Não é à toa que as novas operadoras de mercado já são criadas utilizando este modelo. Eu não vejo futuro sem APS”, conta o diretor administrativo do IGH.

Há quatro elementos estruturantes na organização do serviço de APS, estabelecidos pela médica Barbara Starfield. São eles:

• Acessibilidade/Acesso: envolve a localização do estabelecimento próximo da população a qual atende, os horários e dias em que está aberto para atender, o grau de tolerância para consultas não agendadas e o quanto a população percebe a conveniência destes aspectos da acessibilidade.
• Integralidade: implica que as unidades de atenção primária devem fazer arranjos para que o paciente receba todos os tipos de serviços de atenção à saúde, mesmo que alguns possam não ser oferecidos eficientemente dentro delas.
• Longitudinalidade: pressupõe a existência de uma fonte regular de atenção e seu uso ao longo do tempo. Assim, a unidade de atenção primária deve ser capaz de identificar a população eletiva, bem como os indivíduos dessa população – que deveriam receber seu atendimento da unidade, exceto quando for necessário realizar uma consulta fora ou fazer um encaminhamento.
• Coordenação do cuidado: requer alguma forma de continuidade, seja por parte dos profissionais, seja por meio de prontuários médicos, ou ambos, além de reconhecimento de problemas (um elemento processual).

Vantagens para toda cadeia de saúde

Com a Atenção Primária à Saúde, todos os atores do segmento de saúde suplementar são beneficiados. “Os beneficiários, por exemplo, contam com uma equipe de profissionais, que conhece seu histórico de saúde e está pronta para atendê-los em todas as fases da vida”, as pessoas ficam com um médico para chamar de 'seu'", explica Vilma Dias, diretora de relações institucionais e de produtos da AsQ, empresa especializada em Gestão de Saúde para operadoras e empresas.

Essa equipe tem abrangência nos atendimentos, pois trabalham com a promoção da saúde, a prevenção de agravos e de doenças, aceleram diagnósticos e de forma tempestiva iniciam os tratamentos. Também atuam apoiando o autocuidado das pessoas atendidas para que as mesmas continuem o cuidado em casa de forma adequada.

 

“As operadoras de saúde também percebem, ao longo do tempo, melhora na saúde financeira do plano, uma vez que mais de 80% dos problemas de saúde trazidos são resolvidos pela equipe de Atenção Primária. Assim, há melhor uso dos recursos, melhor coordenação do cuidado e constrói-se uma rede de cuidados, centrada nas conquistas das pessoas, conforme sua singularidade", conta Vilma.

A repetição de exames no Brasil

Em países como Austrália e Canadá, a média anual de ressonância por mil habitantes é de 51 e 54,5 respectivamente. Enquanto isso, na saúde suplementar brasileira esse número chega a 179, ou seja, muito acima da média de países desenvolvidos.

Não é possível afirmar que este número esteja relacionado a desperdícios ou questões culturais, já que temos um cenário mais amplo, onde podemos relacionar a traumas, por exemplo, onde seguramente países desenvolvidos terão um número bem inferior. Mas será que clínicas de imagem não teriam interesse nessa prescrição de exames?

Segundo Sigevaldo, é possível que sim, porém ele ressalta que não temos só isso na saúde suplementar. O SUS também pode ser uma vítima potencial desse cenário.

O fato é que se cada um fizer sua parte, beneficiários, prestadores e operadoras de planos de saúde, aí sim, será possível se chegar a uma sustentabilidade do sistema como um todo.