O Brasil possui atualmente mais de 52 milhões de usuários de planos de saúde, segundo dados da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o que representa aproximadamente um quarto da população brasileira. Apesar dos números robustos, para que o segmento possa crescer de forma sustentável e atingir um maior número de pessoas, é fundamental aprimorar os processos por meio do uso de tecnologia e inovações. Ferramentas de inteligência artificial e de dados contribuem para reduzir os erros e evitar desperdícios financeiros que causam prejuízos bilionários às empresas que fazem parte de toda a cadeia do setor.

Nesse cenário, o aumento de bloqueios e glosas em pagamentos a hospitais reacende um debate essencial para a saúde suplementar. O problema não está apenas nos conflitos entre operadoras e prestadores, mas em um sistema que ainda carece de critérios claros, previsibilidade e alinhamento de incentivos.

Segundo levantamento da Associação Nacional de Hospitais Privados (Anahp), os hospitais privados deixaram de receber R$ 5,8 bilhões no ano passado por serviços prestados e posteriormente com pagamentos retidos pelas operadoras – o equivalente a 15,89% de todo o faturamento obtido de planos, um aumento significativo em relação aos 11,8% registrados em 2023.

Atualmente, é possível observar que o relacionamento entre planos de saúde e prestadores é pautado por assimetrias de informação. O hospital envia uma conta extensa após cada atendimento, e cabe à operadora validar, item a item, se a cobrança está correta — muitas vezes com base apenas na fatura.

Essas cobranças são extremamente granulares: uma única internação pode gerar milhares de linhas — com itens como luvas, seringas e pacotes de gaze descritos individualmente, com quantidades e valores aplicados, tornando a análise imprecisa e passível e erros que podem custar muito caro para as operadoras de saúde.

Some a isso os efeitos dos custos com fraudes, desperdícios e abusos (FWA), que consomem algo entre 13-16% da receita do setor – o que pode representar até R$ 50 bilhões em pagamentos indevidos por ano. Valores que, sim, precisam ser evitados, mas sempre com critérios técnicos, transparência e responsabilidade.

Ainda assim, a auditoria de contas é, em grande parte, manual ou feita por amostragem, o que gera decisões frágeis, aumenta o risco de judicialização e acirra o desgaste entre os atores do ecossistema.

Depois de analisar mais de R$ 100 bilhões em sinistros, entendo que os principais desafios na auditoria envolvem conformidade da cobrança, pertinência, comportamento indevido, adequação e custo-efetividade. Ou seja, o problema não está na má-fé, mas na complexidade operacional e regulatória do próprio modelo de saúde.

O fato é que a situação atual torna o futuro do setor insustentável. Avançar exige mais do que controle. É necessário inteligência e transparência.

Os últimos anos trouxeram avanços relevantes em tecnologia e IA capazes de identificar padrões, erros e inconsistências com mais precisão e escala. Incorporar essas ferramentas aos processos regulatórios é o caminho para fortalecer decisões, reduzir ruídos e garantir sustentabilidade ao sistema — com mais segurança para as operadoras, previsibilidade para prestadores e cuidado adequado para o paciente.

Adotar essas ferramentas aos processos regulatórios é o caminho para fortalecer decisões, reduzir ruídos e garantir sustentabilidade ao sistema — com mais segurança para as operadoras, previsibilidade para prestadores e cuidado adequado para o paciente.



 

*Fabricio Valadão é cofundador e CEO da Arvo Saúde.