Nos últimos anos, o setor de saúde suplementar no Brasil tem enfrentado grandes desafios relacionados à sinistralidade dos planos de saúde. Esse indicador, que mede a proporção das receitas das operadoras destinadas ao pagamento de despesas assistenciais, é crucial para avaliar a sustentabilidade financeira dos planos. 

Em 2024, observou-se uma melhora nesse cenário. Segundo dados da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), a sinistralidade das operadoras médico-hospitalares atingiu 82,2% no quarto trimestre de 2024, representando a menor taxa para esse período desde 2018. Essa redução contribuiu para um lucro líquido de R$ 11,1 bilhões no setor, um aumento de 271% em relação ao ano anterior. 

Apesar dessa recuperação, o setor ainda enfrenta desafios. Levantamento da Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge) indica que 44% das operadoras encerraram 2024 com prejuízo operacional, um aumento em comparação aos 33% registrados em 2019. 

Além disso, uma pesquisa conduzida pelo SESI e FIESP revelou que 41% das indústrias não adotam estratégias para reduzir a sinistralidade, evidenciando a necessidade de ações mais eficazes na gestão dos custos assistenciais. 

O que é sinistralidade dos planos de saúde? 

A sinistralidade representa a relação entre os custos assistenciais (sinistros) e as receitas obtidas pelas operadoras de planos de saúde. Em outras palavras, ela reflete o quanto a operadora gasta com atendimentos médicos em comparação ao valor arrecadado com as mensalidades dos beneficiários. 

Esse índice avalia a eficiência operacional das operadoras e garante a sustentabilidade financeira dos planos de saúde. Uma sinistralidade elevada pode indicar desequilíbrios que comprometem a viabilidade do plano, enquanto uma sinistralidade controlada contribui para a estabilidade e a qualidade dos serviços prestados. 

O que é o índice de sinistralidade? 

O índice de sinistralidade é expresso em porcentagem e calculado pela fórmula: 

Índice de Sinistralidade (%) = (Despesas Assistenciais / Receitas com Prêmios) x 100 

Por exemplo, se uma operadora teve R$ 150.000,00 em despesas assistenciais e arrecadou R$ 100.000,00 em prêmios, o índice de sinistralidade seria: 

(150.000 / 100.000) x 100 = 150% 

Um índice acima de 100% indica que as despesas superaram as receitas, o que pode levar a prejuízos e necessidade de reajustes nos planos. 

Impacto financeiro dos sinistros e despesas assistenciais 

A utilização excessiva dos serviços de saúde pelos beneficiários eleva os custos assistenciais, impactando diretamente na sinistralidade. 

Esse aumento pode ser resultado de diversos fatores, como envelhecimento da população, prevalência de doenças crônicas e falta de programas preventivos. 

Consequentemente, a alta sinistralidade pode levar a reajustes nas mensalidades, tornando os planos mais onerosos para os usuários e afetando a competitividade das operadoras no mercado. 
 

Reajuste por aumento de sinistralidade: quando ocorre e como evitar? 

O reajuste por sinistralidade é comum em planos coletivos e ocorre quando há um desequilíbrio financeiro devido ao aumento das despesas assistenciais. Para aplicar esse reajuste, as operadoras devem seguir critérios estabelecidos em contrato e apresentar justificativas baseadas em dados atuariais. 

Evitar esse tipo de reajuste envolve o monitoramento constante da sinistralidade e a implementação de estratégias que promovam o uso consciente dos serviços de saúde, além de programas de prevenção e promoção da saúde. 

Como reduzir a sinistralidade dos planos de saúde? 

Reduzir a sinistralidade é fundamental para manter a sustentabilidade dos planos de saúde. Algumas estratégias eficazes incluem: 

• Gestão de custos em saúde suplementar: Implementar políticas de coparticipação e franquias pode incentivar o uso responsável dos serviços de saúde pelos beneficiários. 
• Programas de promoção à saúde e prevenção de doenças: Investir em campanhas de vacinação, check-ups regulares e programas de controle de doenças crônicas ajuda a reduzir a incidência de complicações e internações. 
• Educação dos beneficiários sobre uso consciente: Promover a conscientização sobre a importância do uso adequado dos serviços de saúde contribui para a diminuição de procedimentos desnecessários. 
• Parcerias com redes credenciadas e negociação de serviços: Estabelecer acordos com prestadores de serviços de saúde para obtenção de melhores condições comerciais pode reduzir os custos assistenciais. 
• Utilização de tecnologia e análise de dados: Adotar sistemas de gestão e análise de dados permite identificar padrões de uso e áreas de risco, facilitando a implementação de ações preventivas.