A Atenção Primária à Saúde (APS) é reconhecida como o primeiro nível de contato entre o beneficiário e o sistema de saúde, atuando como coordenadora do cuidado, promotora de saúde e gestora da continuidade do acompanhamento clínico. Com um escopo que engloba promoção, prevenção, tratamento e reabilitação, a APS é essencial para garantir a integralidade do cuidado. No entanto, no setor suplementar brasileiro, persistem desafios relevantes, como a fragmentação assistencial, a baixa adesão a estratégias preventivas e as dificuldades de coordenação entre os diversos atores envolvidos.

Diante desse cenário, a Unimed São José do Rio Preto, uma das maiores singulares do Sistema Unimed, com mais de 250 mil vidas sob sua gestão e mais de 1.500 médicos cooperados, vem se consolidando como referência em inovação na saúde suplementar. 
 

A cooperativa estruturou uma estratégia robusta, centrada na digitalização, na gestão populacional e no fortalecimento das equipes multidisciplinares para transformar o cuidado e oferecer uma APS mais resolutiva, humanizada e sustentável.

“Estamos comprometidos em transformar a maneira como cuidamos das pessoas, com inovação e acolhimento, para garantir uma saúde cada vez mais eficiente e próxima dos nossos beneficiários”, afirma Marcelo Lucio de Lima, presidente do Conselho de Administração da Unimed Rio Preto.

Desafios da APS no Setor Suplementar
 

A implementação da APS na saúde suplementar enfrenta barreiras significativas que comprometem sua efetividade. Entre elas, destacam-se o conhecimento limitado do perfil epidemiológico da carteira de beneficiários, a dificuldade de implementar intervenções assistenciais baseadas em evidências e o desafio de ampliar o número de vidas vinculadas à estratégia. Esses pontos, altamente interdependentes, exigem soluções inovadoras: quanto maior o entendimento do perfil clínico-populacional, maior a capacidade da operadora de intervir precocemente e expandir sua cobertura com foco em resultados e desfechos positivos.

“Entender a nossa população, seus riscos e necessidades, é a base para cuidar melhor. Com dados, conseguimos agir de maneira mais estratégica e eficiente”, reforça o presidente.

Digitalização e Gestão por Dados

Para gerenciar uma carteira ampla e uma despesa assistencial anual superior a R$ 1 bilhão, a Unimed Rio Preto construiu uma abordagem inovadora, fundamentada em duas frentes integradas. A primeira é a Saúde Populacional, totalmente digitalizada e sustentada por um motor de regras clínicas e epidemiológicas. A segunda é a Atenção Integral em Saúde (AIS), conduzida por equipes multidisciplinares com foco no cuidado longitudinal, no acolhimento e na resolutividade das demandas de saúde.

Esse ecossistema permite que a APS opere de forma mais estratégica, garantindo que ações preventivas e assistenciais sejam direcionadas com precisão e agilidade.

Saúde Populacional como Núcleo Estratégico da APS

A Saúde Populacional atua como o “cérebro” da APS, consolidando dados clínicos, assistenciais e administrativos para gerar perfis de risco, estratificar a população e identificar grupos prioritários.

A construção de um mapa populacional proprietário foi um marco desse processo, resultado de dois anos de investimento em tecnologia e interoperabilidade. Entre os principais avanços estão:

• Registro Eletrônico de Saúde (RES): integração estruturada de dados laboratoriais e de imagem em formato analítico, possibilitando análises em tempo real.
• Perfil Epidemiológico Ativo: unificação de dados internos da operadora com algoritmos clínicos para identificação de condições crônicas e situações de risco.
• Score de Risco Assistencial: classificação automática dos beneficiários em quatro dimensões – prevenção, comorbidade, agravamento e evolução natural –, permitindo ranqueamento e priorização das ações clínicas.

Ações Estratégicas Baseadas em Evidências

Com o perfil de risco da carteira definido, as intervenções são direcionadas de maneira personalizada, fundamentadas em diretrizes científicas internacionais, como as da U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF).

Entre as principais ações, destacam-se:

Rastreamento Preventivo Automatizado: notificação ativa de beneficiários com exames em atraso, geração automática de guias e acompanhamento digital dos resultados.

Monitoramento de Agravamentos: sentinela diário para internações e pronto-atendimentos, captação ativa de idosos fragilizados e encaminhamento automatizado para as equipes AIS.

Vigilância Laboratorial Automatizada: identificação de exames laboratoriais alterados com disparo de ações clínicas preventivas.
 

Resultados Preliminares e Indicadores

A implementação da APS digital na Unimed Rio Preto já apresenta resultados expressivos:

• Aumento de 3 pontos percentuais na cobertura de exames preventivos.
• Redução na procura por pronto-socorro em demandas não urgentes.
• Elevação do Net Promoter Score (NPS) da AIS para níveis de excelência.
• Crescimento consistente na ocupação das agendas das equipes de APS.

Modelo de Gestão Compartilhada com o Cooperado

Como estratégia de expansão, a Unimed Rio Preto iniciou um projeto de gestão compartilhada com médicos cooperados. Atualmente, o piloto envolve nove profissionais e cerca de 8 mil pacientes, oferecendo:

• Plataforma digital com indicadores individuais por médico.
• Acesso compartilhado ao prontuário longitudinal dos beneficiários.
• Modelo de remuneração baseada em valor, com pagamento trimestral conforme performance clínica.

Os primeiros resultados mostram aumento na adesão a exames preventivos, redução discreta no uso do pronto-atendimento e geração de insights práticos a partir das interações clínicas.

Futuro: Escalabilidade e Inteligência Artificial

O projeto da APS foi concebido como base para a construção de um sistema de saúde orientado por dados e valor. Entre os próximos passos, estão:

• Escalar o modelo de gestão compartilhada com suporte digital ativo.
• Implementar inteligência artificial generativa para suporte à decisão clínica.
• Incorporar novos módulos para coordenação cirúrgica, rastreamento oncológico e monitoramento preditivo de crônicos.

“Estamos construindo um modelo que alia tecnologia, dados e cuidado humanizado, preparando a Unimed Rio Preto para os desafios do futuro da saúde suplementar”, conclui Marcelo Lucio de Lima.