Na maior parte das vezes, o erro não nasce no leito, no centro cirúrgico ou no contato direto com o paciente. Ele começa muito antes; em salas de reunião, em decisões tomadas sem escuta, em diretrizes mal formuladas ou em estratégias que nunca chegaram, de fato, à ponta.

Há uma insistência histórica no setor da saúde em tratar eventos adversos como consequência quase exclusiva da falha humana. Essa visão é confortável, porque individualiza a responsabilidade e preserva estruturas. Mas ela é equivocada. Eventos adversos, falhas de segurança e não conformidades são, com frequência, o efeito visível de uma gestão mal estruturada e não de profissionais despreparados.

A partir das minhas experiências, tenho a oportunidade de acompanhar discussões globais sobre qualidade e segurança em sistemas de saúde muito distintos entre si. Apesar das diferenças culturais, regulatórias e econômicas, há um consenso internacional cada vez mais claro: a segurança do paciente é, apesar de tudo, resultado de governança consistente, liderança responsável e sistemas bem desenhados.

Nos debates internacionais, raramente o foco está apenas no indivíduo que executa. A pergunta central é: que ambiente organizacional foi criado para que aquele erro se tornasse possível? Países com sistemas mais maduros em qualidade investem fortemente em cultura justa, em mecanismos estruturados de escuta e em modelos de decisão que priorizam clareza estratégica. O erro é tratado como sintoma, não como causa.

Um dos sinais mais claros dessa fragilidade está na comunicação. Não como ferramenta isolada, mas como reflexo da governança. Quando decisões não são compreendidas, quando protocolos são interpretados de formas distintas, quando equipes operam com informações desencontradas, o problema não é “falta de comunicação”. É falta de alinhamento estratégico.

Comunicar não é informar. Informar é transmitir dados. Alinhar é construir entendimento comum, coerência de decisões e clareza de prioridades. Muitas organizações acreditam que, ao emitir um comunicado, publicar um protocolo ou realizar uma reunião, o alinhamento está feito. Mas não é bem assim.

Na prática, vemos diretrizes que mudam sem explicação, metas que não dialogam com a realidade assistencial, indicadores que não retornam como aprendizado e decisões que descem em cascata sem contexto. Esse ambiente cria um risco silencioso: profissionais passam a agir por adaptação, improviso ou interpretação própria — não por convicção ou clareza.

É nesse espaço que os eventos adversos começam a se formar. Fora da assistência. Antes dela.

Outro ponto crítico é a distância entre quem decide e quem executa. Governança não é apenas definir políticas, mas garantir que elas façam sentido na operação. Quando a gestão se comunica apenas para cumprir um rito institucional, e não para ouvir, ajustar e explicar, cria-se um ruído estrutural que impacta diretamente a segurança.

A pergunta que poucas lideranças se fazem é: minhas decisões são compreendidas da mesma forma em todos os níveis da organização? Se a resposta for “não sei”, o risco já está instalado.

Instituições maduras em qualidade e segurança entendem que comunicação é um indicador de saúde da gestão. Se há retrabalho excessivo, interpretações divergentes, conflitos recorrentes entre áreas ou baixa adesão a protocolos, isso não é um problema de linguagem, é um problema de liderança.

Tratar a comunicação como solução mágica para falhas estruturais é um erro comum. Não se resolve desalinhamento estratégico com campanhas internas ou treinamentos pontuais. Resolve-se com coerência entre discurso e prática, com decisões explicáveis, com governança que integra e não fragmenta.

Eventos adversos continuarão existindo. Mas muitos deles poderiam ser evitados se a gestão assumisse sua responsabilidade antes que o erro chegasse à assistência. Isso exige uma mudança de olhar: menos foco em quem falhou no final da cadeia e mais atenção a como as decisões são construídas, comunicadas e sustentadas ao longo dela.

Talvez o debate que o setor precise amadurecer não seja apenas sobre segurança do paciente, mas sobre segurança da gestão. Porque, no fim, não há cuidado seguro em ambientes onde a estratégia não é compreendida, apenas obedecida.

*Camilla Covello é sócia e CGO da QGA – Quality Global Alliance.