A neurocirurgia passou por uma transformação significativa nas últimas décadas. Tecnologias como neuronavegação, monitorização neurofisiológica, tractografia por ressonância magnética e fluorescência vascular ampliaram a segurança dos procedimentos e reduziram complicações.

Entre essas inovações, uma das que mais vêm redefinindo a prática neurocirúrgica é a cirurgia com o paciente acordado (awake surgery). Inicialmente consolidada para a ressecção de tumores localizados em áreas eloquentes do cérebro, essa abordagem começa a ganhar espaço também no tratamento de doenças cerebrovasculares, especialmente malformações arteriovenosas cerebrais (MAVs), cavernomas e, em casos selecionados, aneurismas intracranianos. Seu principal diferencial está na possibilidade de avaliar continuamente funções neurológicas durante a cirurgia, permitindo decisões mais precisas e reduzindo o risco de déficits permanentes.

Nas doenças cerebrovasculares, o objetivo cirúrgico vai além da eliminação da lesão vascular. O verdadeiro desafio é preservar funções essenciais como linguagem, movimento, visão e cognição. Mesmo pequenas lesões nessas regiões podem comprometer de forma significativa a independência do paciente, prolongar a reabilitação e aumentar substancialmente os custos assistenciais.

Na cirurgia convencional, realizada sob anestesia geral, o cirurgião baseia suas decisões em exames pré-operatórios, neuronavegação e monitorização neurofisiológica indireta. Na cirurgia acordada, entretanto, o próprio paciente torna-se um componente ativo da monitorização. Durante as etapas críticas do procedimento, funções motoras, cognitivas e de linguagem são avaliadas em tempo real por uma equipe multidisciplinar, permitindo que qualquer alteração seja identificada imediatamente e que a estratégia cirúrgica seja ajustada antes da ocorrência de uma lesão definitiva.

Em nossa experiência, esse conceito vai além da simples avaliação da força muscular ou da capacidade de fala. O planejamento da cirurgia pode ser individualizado de acordo com aquilo que é mais importante para cada paciente. Em um dos casos, tratava-se de um glioma infiltrativo localizado muito próximo ao córtex motor direito. Diferentemente de outras lesões cerebrais, os gliomas apresentam infiltração microscópica que ultrapassa os limites visíveis nos exames de imagem, tornando necessária uma ressecção além da margem aparente para maximizar o controle oncológico. Esse é justamente um dos cenários em que a cirurgia com o paciente acordado demonstra seu maior potencial. Após o mapeamento cortical das áreas responsáveis pelos movimentos do braço, da mão e do pé, foi possível ampliar a ressecção com segurança, enquanto as funções motoras e executivas eram continuamente monitoradas durante o procedimento. O resultado foi uma cirurgia mais extensa do ponto de vista oncológico, sem comprometer funções neurológicas essenciais.

Em outro caso, o desafio era diferente. A paciente apresentava uma MAV localizada em uma região cerebral crítica, onde qualquer milímetro adicional de dissecção poderia repercutir sobre funções altamente especializadas. Durante toda a cirurgia, ela permaneceu desperta e interagindo com a equipe, realizando tarefas previamente planejadas para monitorar, em tempo real, as funções que precisavam ser preservadas. A possibilidade de correlacionar cada etapa da microcirurgia com a resposta clínica imediata da paciente permitiu que as decisões fossem tomadas com um grau de precisão impossível de ser alcançado apenas com métodos indiretos de monitorização.

Essa é talvez a maior mudança de paradigma proporcionada pela cirurgia com o paciente acordado. O objetivo deixa de ser apenas retirar uma lesão preservando uma determinada área anatômica e passa a proteger as funções que definem a autonomia, a identidade e a qualidade de vida de cada indivíduo. Em outras palavras, a cirurgia deixa de ser guiada exclusivamente pela anatomia para ser orientada também pela funcionalidade do cérebro.

Nos próximos anos, a tendência é que a cirurgia acordada seja cada vez mais integrada a ferramentas de planejamento tridimensional, tractografia avançada, inteligência artificial e realidade aumentada. Essa convergência permitirá procedimentos cada vez mais personalizados, nos quais a anatomia e a funcionalidade cerebral de cada paciente serão consideradas de maneira individualizada durante toda a cirurgia.

*Feres Chaddad é neurocirurgião, professor Associado Livre-Docente do Departamento de Neurologia e Neurocirurgia da Escola Paulista de Medicina – Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), Chefe do Setor de Neurocirurgia Vascular do Hospital São Paulo / UNIFESP, Chefe do Setor de Neurocirurgia do Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo, Coordenador do Programa de Especialização em Pesquisa Clínica em Neurocirurgia Vascular da UNIFESP, Coordenador do Laboratório de Anatomia Microneurocirúrgica da UNIFESP e Editor Associado da revista Frontiers in Neurology – Seção Neurocirurgia.