Quando falamos em segurança do paciente, é comum que a primeira imagem seja a de um hospital. Pensamos em erros de medicação, procedimentos realizados de forma inadequada, falhas em protocolos clínicos ou eventos adversos. Esses riscos são reais e precisam continuar no centro das estratégias de prevenção. Mas, aproveitando o Dia Mundial da Segurança do Paciente, celebrado em 17 de setembro, acredito que precisamos ampliar essa discussão.

Uma jornada de cuidado pode se tornar insegura muito antes de qualquer procedimento. Isso acontece quando uma pessoa não sabe qual profissional procurar, passa por diferentes especialistas sem que exista comunicação entre eles, não compreende uma orientação ou abandona um acompanhamento ou então encontra tanta dificuldade para dar continuidade ao cuidado que simplesmente desiste.

A segurança do paciente, portanto, não começa na porta do hospital ou do consultório, mas sim quando alguém percebe uma dor, uma mudança ou uma dificuldade e decide procurar ajuda. A partir desse momento, existe uma responsabilidade para que essa pessoa consiga chegar ao profissional adequado, compreender o que está acontecendo e continuar sendo acompanhada. Essa visão se torna ainda mais importante porque a jornada de saúde está cada vez mais distribuída.

O cuidado acontece em consultórios, atendimentos psicológicos, acompanhamento nutricional, fisioterapia, telemedicina e diferentes plataformas digitais. Ter múltiplos profissionais envolvidos não é o problema. Pelo contrário, muitas condições exigem um olhar multidisciplinar. O risco surge quando não existe estrutura para conectar essas diferentes partes.

Em uma jornada fragmentada, a responsabilidade de organizar informações acaba muitas vezes nas mãos de quem está justamente em uma situação de maior vulnerabilidade: o paciente. É ele quem precisa contar novamente seu histórico, lembrar alterações de medicamentos, explicar o que outro especialista recomendou e entender sozinho se deveria procurar um novo profissional. Nesse cenário, cada especialista pode realizar um trabalho tecnicamente excelente e, ainda assim, o cuidado como um todo apresentar falhas. A segurança não depende apenas da qualidade de cada atendimento isolado. E sim da capacidade de fazer com que informações relevantes circulem e de construir continuidade entre os diferentes pontos da jornada.

É por isso que a comunicação não pode ser tratada como um aspecto secundário do cuidado. Ela é uma variável de segurança. Quando um paciente não entende uma orientação, tem vergonha de fazer uma pergunta ou não se sente confortável para contar que não conseguiu seguir determinada recomendação, existe uma informação importante que deixa de chegar ao profissional. E decisões tomadas com informações incompletas podem comprometer o cuidado.

Esse é um tipo de falha difícil de enxergar porque nem sempre aparece nos indicadores tradicionais. Não existe necessariamente um evento adverso registrado quando alguém deixa de retornar à segunda consulta. Também não existe uma ocorrência formal quando uma orientação é transmitida em uma linguagem técnica demais e o paciente sai sem compreender exatamente o que deve fazer. Ainda assim, é possível que o cuidado tenha falhado justamente naquele momento.

Como psicóloga, vejo a adesão ao tratamento também por essa perspectiva. Quando alguém abandona um acompanhamento, é insuficiente interpretar essa decisão apenas como falta de interesse ou comprometimento. Pode haver uma barreira de compreensão, vínculo, acesso ou logística que não foi identificada. Um cuidado realmente seguro precisa ser capaz de perceber esses sinais antes que o afastamento se transforme em abandono. E tudo isso nos leva a outro elemento que ainda considero subestimado nas discussões sobre segurança: o vínculo.

Sentir-se ouvido e respeitado não é apenas uma característica desejável de uma boa experiência em saúde. O vínculo cria condições para que informações essenciais apareçam. Um paciente que confia no profissional tende a se sentir mais seguro para dizer que não tomou a medicação corretamente, que não compreendeu uma recomendação, que percebeu um sintoma novo ou que não está conseguindo seguir o tratamento como havia combinado.

Quando essa confiança não existe, parte dessas informações pode ser omitida. O profissional passa, então, a tomar decisões com uma visão incompleta do que está acontecendo. Por isso, acolhimento, clareza e capacidade de escuta não devem ser vistos como elementos periféricos à prática clínica. Eles fazem parte da própria estrutura que torna o cuidado mais seguro.

Do protocolo para o cuidado contínuo

Talvez uma das principais mudanças que o setor de saúde ainda precise fazer seja deixar de enxergar segurança apenas pela lógica da conformidade. Protocolos são fundamentais; checklists, procedimentos, critérios técnicos e mecanismos de controle existem porque salvam vidas. Mas cumprir um protocolo não garante, sozinho, que uma pessoa tenha compreendido uma orientação, que consiga continuar seu tratamento ou que os diferentes profissionais envolvidos em sua jornada estejam trabalhando com as mesmas informações.

Um procedimento pode ter sido realizado corretamente e, ainda assim, a jornada apresentar falhas. Por isso, a segurança precisa ser entendida como uma experiência contínua, construída na comunicação entre profissionais, na qualidade do vínculo, facilidade de acesso, continuidade dos acompanhamentos e na capacidade de perceber riscos antes que eles se transformem em eventos graves.

Essa mudança também amplia a responsabilidade das empresas que atuam em saúde, especialmente das healthtechs. Métricas como número de atendimentos, engajamento ou retenção ajudam a compreender um negócio, mas dizem pouco, isoladamente, sobre a qualidade do cuidado. Precisamos perguntar também se estamos aproximando pessoas de profissionais qualificados, reduzindo barreiras, promovendo continuidade e construindo jornadas mais seguras.

O Dia Mundial da Segurança do Paciente é uma oportunidade para lembrar que essa responsabilidade não pertence a uma única parte. Todos os profissionais precisam reconhecer que excelência técnica também envolve saber comunicar, escutar e dialogar com outras especialidades. Empresas precisam garantir que tecnologia e conveniência sejam instrumentos para reduzir riscos, e não atalhos que escondam novas fragilidades. Pacientes precisam ter espaço e informação para participar ativamente das decisões sobre a própria saúde.

E, por fim, cuidado seguro não é simplesmente a ausência de erro em um atendimento específico. É a presença de estrutura e vínculo ao longo de toda a jornada. Talvez, então, a pergunta que o setor necessite incorporar seja mais ampla do que “seguimos corretamente o protocolo?”. Precisamos também perguntar: essa pessoa está mais segura, mais compreendida e mais bem acompanhada hoje do que quando iniciou sua jornada de cuidado? É essa resposta que deveria orientar o futuro da segurança do paciente.

*Caroline Vontobel é fundadora e CEO da Bene&Go.