Se a evidência científica é a mesma, por que a exigência de racionalidade deveria mudar conforme quem financia o tratamento? Essa pergunta está no centro da judicialização da saúde no Brasil. Se eficácia, segurança, necessidade clínica e avaliação de tecnologias são critérios legítimos para definir o que o Estado deve custear no Sistema Único de Saúde (SUS), esses mesmos elementos não podem perder relevância quando a obrigação é direcionada à saúde suplementar. 

O direito à saúde ocupa posição essencial na Constituição. Justamente por sua importância, sua concretização exige critérios técnicos, conhecimento científico e responsabilidade. Em junho, ao julgar o REsp 1.860.543/PR, a 2ª Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) rejeitou pedido para que a União custeasse transplante intestinal pediátrico e tratamento correlato no exterior. No contexto do financiamento público de tratamento excepcional fora do país, o STJ reconheceu que o direito à saúde não assegura automaticamente acesso à melhor tecnologia disponível no mundo. 

No Tema 6 da repercussão geral, relativo a medicamentos não incorporados ao SUS, o Supremo Tribunal Federal (STF) assentou que a concessão judicial é excepcional e depende de requisitos cumulativos, entre eles a impossibilidade de substituição por alternativa incorporada ao sistema, a imprescindibilidade clínica e a comprovação de eficácia e segurança. 

Em setembro de 2025, ao julgar a ADI 7.265, o Supremo adotou lógica semelhante para a saúde suplementar. A Corte admitiu, em caráter excepcional, a cobertura de procedimentos não previstos no rol da ANS, mas fixou requisitos cumulativos, como inexistência de alternativa terapêutica adequada no rol, eficácia e segurança à luz da medicina baseada em evidências e registro na Anvisa. Também assentou que a decisão judicial não deve se apoiar exclusivamente na prescrição ou no relatório do médico assistente, devendo considerar apoio técnico, inclusive do Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (Nat-Jus), quando disponível. 

 

A mensagem é clara: o direito à saúde permanece protegido, mas sua concretização não pode se afastar da ciência. SUS e saúde suplementar não são sistemas juridicamente equivalentes. O primeiro decorre do dever constitucional do Estado e possui caráter universal. O segundo é formado por relações privadas reguladas, contratos, mutualismo e equilíbrio atuarial. Essas diferenças precisam ser respeitadas. 

O que não deveria mudar é o valor atribuído à evidência científica. Um tratamento não se torna mais eficaz porque seu custo será suportado por uma operadora, e não pelo Estado. Uma tecnologia sem evidência robusta não se converte em terapia indispensável apenas porque foi objeto de prescrição individual. 

A ciência não conhece a identidade do pagador. Isso não reduz a importância do médico assistente. Mas transformar uma prescrição em obrigação de financiamento coletivo exige perguntas adicionais: funciona? É segura? Há alternativa adequada? Para quais pacientes? Com quais riscos? A evidência é consistente? 

Nenhum sistema de saúde dispõe de recursos infinitos. No SUS, essa realidade é enfrentada por mecanismos de avaliação e incorporação de tecnologias. Na saúde suplementar, a estrutura é distinta, mas a necessidade de racionalidade permanece. 

E decisões individuais produzem consequências coletivas. Dados do Conselho Nacional de Justiça (CNJ) ajudam a dimensionar o fenômeno. Entre agosto de 2024 e julho de 2025, foram registrados cerca de 123 mil casos novos de saúde suplementar no primeiro grau e 108 mil no segundo, com deferimento de aproximadamente 70% das liminares analisadas. Em julho, o segmento reunia mais de 53 milhões de vínculos em planos de assistência médica. 

Esses números não autorizam negar coberturas devidas. Negativas abusivas devem ser corrigidas, obrigações contratuais cumpridas e consumidores protegidos. Mas também não autorizam ignorar a sustentabilidade de um sistema financiado coletivamente. 
 

A judicialização não faz desaparecer os custos. Ela os redistribui e pode acrescentar novos custos ao sistema. O problema não está na decisão individual em si, mas na ausência de critérios uniformes para decisões que, somadas, influenciam preços, cobertura e a própria organização assistencial do sistema. 

A questão não é escolher entre proteger o paciente e preservar o sistema. A proteção individual também depende de instituições sustentáveis. Uma decisão pode parecer inteiramente justa quando observada isoladamente; centenas de decisões semelhantes também formam uma política de saúde, ainda que nenhuma delas tenha sido concebida com essa finalidade. 

 

O Judiciário deve garantir direitos, corrigir abusos e assegurar coberturas devidas, sem substituir integralmente escolhas técnicas, científicas e regulatórias construídas por instituições especializadas. Reconhecer limites não significa negar direitos. Significa compreender que direitos fundamentais precisam ser concretizados com ciência, critérios e responsabilidade. 

Se o Estado pode considerar evidência científica, alternativas terapêuticas e avaliação de tecnologias ao organizar o SUS, não parece coerente abandonar a racionalidade científica quando o financiamento recai sobre a saúde suplementar. Os sistemas podem ser diferentes. A ciência não deveria ser. A verdadeira defesa do direito à saúde talvez não esteja em garantir tudo a qualquer custo, mas em assegurar o que funciona, a quem precisa, com responsabilidade suficiente para preservar o sistema para o conjunto de seus beneficiários. 

Gilson Rosales da Matta é gerente jurídico no Mandaliti Advogados, especialista em Direito Securitário, Saúde e Digital