Há uma tendência global em saúde de modelos de pagamento baseados em valor em vez dos tradicionais modelos de conta aberta ou fee-for-service. Podemos dizer que este é um ponto de conflito histórico no mercado entre pagadores e prestadores. O grande desafio é: como comparar prestações de serviços tão diferentes e compartilhar os riscos entre os envolvidos?

Conversamos com o presidente interino da Optum, Luiz Rodrigo Barros e Silva, e com o diretor e consultor de data analytics, Caio Plopper, sobre as soluções que a empresa oferece neste sentido. “Entendemos que poderíamos atuar na resolução deste conflito, no apoio aos dois lados, pra que a negociação entre as partes fosse clara e usasse uma mesma base de informação refletindo melhor aquilo que aconteceu, que foi executado”, explica Rodrigo.

A Optum criou uma metodologia que agrupa dados e dá pesos para os diversos procedimentos permitindo a comparação entre eles. Com isso é possível entender melhor a complexidade das práticas ofertadas em uma base normalizada, viabilizando também a confrontação de performances não só de hospitais, mas entre equipes médicas.

A lógica é formar agrupamentos por similaridades diagnósticas e de consumo de recursos, dando pesos a cada um desses grupos e gerando, assim, referências nacionais. A riqueza da OPG (Optum Patient Group), nome da metodologia desenvolvida, é ser baseada em dados do mercado brasileiro, refletindo, portanto, sua realidade. Ela não foi importada e por isso não precisa ser adaptada.

Um dos pilares da construção da OPG é justamente permitir que ela funcione com um conjunto mínimo de dados. Isto é, ela rodará não somente em ilhas de excelência de dados mas também onde o conjunto de informações for menor. O uso de IA ou NLP por exemplo são pontuais dentro deste processo.

Caio explica que a ideia de “pacotes”, um modelo criado para sair do fee-for-service, surgiu algumas décadas atrás quando se viu uma solução natural de reunir procedimentos cirúrgicos simples com alto volume e pouca variação. Mas o conceito não conseguia abraçar doenças cirúrgicas muito difíceis ou tratamentos clínicos. “A beleza da metodologia OPG, e outras metodologias que fazem isso em outros lugares do mundo, é criar uma resposta pra pergunta ‘qual é a lista de produtos que um hospital traz?’”, completa Caio.

O movimento de buscar sair do fee for service tem histórico de partir das operadoras de saúde, conta Caio, uma vez que para os hospitais ele representa quase como um porto seguro. “Começamos a ver hospitais, que estavam sendo remunerados baseados neste agrupamento e se sentiam confortáveis, nos chamando para prestar serviço a eles”, diz Caio. Isso acabou gerando um ciclo virtuoso dentro do mercado.

Atualmente, a Amil já se baseia nessa metodologia para desenvolver modelos de pagamentos e negociações. “Cada mês rodamos ciclos em cima das informações e enriquecemos a calibragem e os scores, os pesos que tem cada procedimento, para que subsidiem melhor as negociações”, explica Rodrigo e complementa “Não é só a negociação de preço, essa metodologia permite gerir melhor a rede, compara performance entre hospitais, entre equipes médicas, entre clínicas, com isso consegue-se fazer uma gestão das suas capacidades de uma forma mais inteligente”.

Os feedbacks positivos e obtenção de benefícios provenientes deste sistema já começaram a aparecer. E incluem uma melhor eficiência não somente na negociação de preços em si como também na análise gerencial.

Por fim, Rodrigo nos contou brevemente das estratégias de atuação da empresa. Vê órgãos governamentais como clientes alvos, relembrando que os dados públicos, DataSUS, são bastante ricos e permitiriam uma série de análises para ajudar o governo na gestão.

Entretanto hoje o segmento em maior exercício são as empresas e corporações. Nesta seção, a Optum apoia as áreas de RH e gestão com objetivo de deixar os colaboradores mais saudáveis, reduzindo assim indicadores de absenteísmo e custos médicos.