Pacientes do sistema público não têm acesso a testes genéticos e novas drogas

As desigualdades no acesso a diagnósticos e tratamentos oneológicos avançados ocorrem hoje tanto entre serviços da rede privada de saúde quanto dentro do próprio SUS. Com drogas cada vez mais caras e estratégias personalizadas, esse abismo deve crescer ainda mais.

No SUS, há uma política de atenção ao câncer, que define normas de funcionamento de serviços e diretrizes clínicas. Mas um estudo mostra que há hospitais oferecendo terapias inferiores às preconizadas pelo Ministério da Saúde.
Na saúde suplementar, os tratamentos para câncer seguem normas, listas e diretrizes da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e previsões contratuais. Segundo especialistas, operadoras menores e redes verticalizadas tendem a oferecer terapias inferiores.

Estudo feito pelo Instituto Oncoguia (ONG que dá apoio a pacientes com câncer) em 2017 mostrou que dentro do próprio SUS havia disparidades importantes. Em relação ao câncer de pulmão, nove estados tinham centros com diretrizes abaixo das recomendadas pelo ministério.

Oferecer uma terapia para câncer de pulmão metastático (com mutação de EGFR) aumenta o tempo de controle da doença e traz mais tempo de vida e menor toxicidade.

No estado de São Paulo, dos 11 centros que tratam câncer de mama, só seis têm diretrizes para quimioterapia. Em um deles, elas estavam abaixo das recomendações, em dois, adequadas, e em três, acima da recomendação.

Abaixo do recomendado significa não ofertar, por exemplo, nenhuma terapia antiHER2 para o câncer de mama. Essa quimioterapia ataca células que contêm a proteína HER2, bloqueando sua proliferação. Segundo estudos, o tratamento aumenta o tempo de vida em mais de 18 meses, o que resultaria em 768 mortes a menos em dois anos.

“Houve desconforto de alguns estados, e serviços filantrópicos sinalizaram que iriam homogeneizar o tratamento sistêmico, mas não há mudança no âmbito federal”, diz Rafael Kaliks, oncologista e diretor clínico do Oncoguia.

Na opinião do cancerologista Drauzio Varella, a desigualdade no tratamento do câncer leva ao diagnóstico tardio e a um pior prognóstico para os pacientes do SUS.

“Hoje, uma mulher com câncer de mama HER-2 positivo, com doença disseminada, pode ter uma sobrevida de anos com as novas terapias. Mas não se consegue levar esses avanços à maioria da população”, afirma.

Segundo ele, as disparidades começam no diagnóstico da doença. Embora existam campanhas estimulando que as mulheres façam a primeira mamografia aos 40 anos, quando é encontrado um nódulo ela enfrenta uma via-sacra para confirmar o câncer.

“Aqui [no consultório particular, em frente ao hospital Sírio-Libanês], eu pego o exame, olho, a paciente atravessa a rua e faz a biopsia. De 24 a 48 horas, vejo 0 resultado e marco a cirurgia. No SUS, no interior do Brasil, quanto tempo leva esse processo? No mínimo seis meses. Nos tumores agressivos, é o tempo de você transformar uma doença curável numa incurável.”

Em relação a tratamentos, as desigualdades também são observadas na rede suplementar, especialmente em planos administrados por operadoras menores, segundo Kaliks.

“Existe pressão enorme sobre os médicos para que eles não prescrevam imunoterapia ou outras terapias-alvos.”
O problema, diz ele, tende a se agravar com o processo de verticalização, em que operadoras têm suas próprias redes de hospitais e ambulatórios.

“Elas tendem a praticar na saúde privada o mesmo que se vê na saúde pública. Um diretor de um hospital diz para os médicos que eles são proibidos de prescrever terapias que não têm no SUS. Há operadoras criando seus manuais de conduta, excluindo tratamentos mais caros. O médico, se quiser ficar empregado, vai fazer o que estão mandando.”

Um exemplo, segundo Kaliks, é a medicação everolimus, para câncer de mama avançado, que está no rol da ANS. “Um plano de saúde já decidiu que os médicos não devem prescrevê-la sob o risco de serem descredenciados. É uma interferência sobre a autonomia do profissional em terapias com embasamento e aprovadas no país.”

Um dos caminhos para o paciente tem sido buscar tratamentos por meio da judicialização. Em dissertação de mestrado defendida na USP, a pesquisadora juliana Ferreira Kozan analisou 0 perfil das demandas judiciais ingressadas por pacientes com câncer do SUS e da saúde suplementar na cidade de São Paulo.

Entre os usuários do SUS, os quimioterápicos são a quarta classe de medicamentos mais pleiteadas. Já entre os de planos, o tratamento para câncer foi a segunda maior causa de exclusão de cobertura. Foram avaliadas 1.951 decisões de segunda instância, sendo 92% delas da saúde suplementar. Acesso à quimioterapia foi a demanda mais frequente.

“Há uma tendência do mercado de vender planos baratos, com redes de oncologia insuficientes. Agora, querem mudar a lei e permitir planos sem cobertura oneológica.”

Segundo ele, à exceção de planos caríssimos, que cobrem hospitais de ponta, câncer é mais bem tratado no SUS. “Não é à toa que os processos pedindo tratamento de câncer movidos contra os planos é maior que contra o SUS.”

Com a oncologia de precisão, o abismo da desigualdade deve se ampliar, segundo os especialistas. Um exemplo são os testes genéticos que definem se pacientes terão ou não benefícios com determinados remédios. Cada análise chega a custar R$ 5.000.

Hoje, para tumores de pulmão, mama, intestino, próstata e melanoma existem várias opções de drogas oncológicas, de acordo com cada alteração genética.

No caso do câncer de pulmão, não adianta só saber que é um adenocarcinoma. Em 60% dos casos, os testes apontam uma alteração molecular crucial para o tumor. Para quatro dessas alterações há remédios aprovados. Quem tem a mutação EGFR, presente em23% dos pacientes, e toma uma das drogas inibidoras dessa alteração, consegue um controle da doença por mais tempo do que quando só se faz a quimioterapia.

“A sobrevida dessas pessoas é mais do que o triplo, às vezes o quádruplo, de quem tem o adenocarcinoma sem a mutação [e não é candidato à terapia-alvo].” Nesse caso, a sobrevida é de 11 meses”, diz o oncologista Helano Freitas, do A.C.Camargo Câncer Center.

A primeira droga para a mutação EGFR, eficaz para 20% dos pacientes de câncer de pulmão, está disponível no Brasil desde 2007, mas só em 2013 entrou para o rol da ANS. Em junho de 2018, foi incorporada ao SUS, mas está disponível em poucos centros.

Por isso, a maioria dos serviços do SUS nem faz os testes genéticos porque o paciente não terá acesso à medicação.

Quanto tempo leva para uma mulher com câncer de mama ter acesso a quimioterapia no SUS? No mínimo seis meses. Nos tumores agressivos, é o tempo de você transformar uma doença curável numa incurável

Drauzio Varella – cancerologista